Saturday, March 2, 2024
Google search engine
InícioTecnologiaInteligência artificial evita perdas de R$ 30 milhões a planos de...

Inteligência artificial evita perdas de R$ 30 milhões a planos de saúde

Empresa usa inteligência artificial para detectar comportamentos suspeitos em pedidos de reembolso

As fraudes e desperdícios têm causado impacto na ordem de R$ 28 bilhões aos planos de saúde, conforme dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e divulgados pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa grandes grupos de operadoras de planos de saúde do país.

Pedido de reembolso é o tipo de fraude mais comum. Neste sentido, o Ministério Público de São Paulo (MP-SP) chegou a abrir uma notícia-crime para apurar fraudes contra operadoras associadas à entidade, onde foram apresentadas notas fiscais fraudulentas para pedidos de reembolso que atingiram, aproximadamente, R$ 40 milhões.

A inteligência artificial pode contribuir com este cenário. A Neurotech, empresa B3 especialista na criação de soluções avançadas de Inteligência Artificial e Big Data, acaba de anunciar os resultados do uso de sua plataforma de combate aos abusos e fraudes no setor da saúde. Menos de um ano desde a implementação e desenvolvimento da solução junto a algumas das maiores operadores de saúde do país, foram evitadas perdas superiores a R$ 30 milhões relacionadas a tentativas maliciosas de recebimento ilegal de recursos por meio de golpes nos pagamentos de reembolsos.

Este tipo de transação acontece quando o cliente das operadoras de saúde realiza procedimentos médicos fora de sua rede credenciada. Nesses casos, o pagamento é efetuado pelo beneficiário, que posteriormente reivindica o reembolso do valor utilizado. Ocorre que essa possibilidade gerou uma verdadeira indústria de golpes que acontecem por meio de adulteração de documentos e outras estratégias utilizadas tanto por usuários do sistema quanto pelos próprios prestadores de serviço, e empresas “fantasma” através de “laranjas”.

A plataforma desenvolvida pela Neurotech ajuda a identificar essas tentativas de fraudes ao incorporar inteligência artificial e automação aos processos de verificação da legalidade dos pedidos. O vice-presidente de inteligência para saúde da Neurotech, Marco Antunes, explica que a solução não se restringe à detecção de atividades maliciosas, mas detecta mudanças no comportamento dos reembolsos e oferece um “cardápio” completo de funcionalidades de inteligência artificial necessárias para superar os diversos desafios enfrentados pelas operadoras.

Ele descreve que neste primeiro projeto em específico as funcionalidades da plataforma tiveram como foco principal aperfeiçoar a realização de tarefas complexas como a elegibilidade dos documentos e a geração de scores de risco que indicam a probabilidade de uma solicitação de reembolso se tratar de uma fraude.

“No caso da avaliação documental, foi possível avançar na assertividade da detecção de tentativas de adulterar informações contidas na versão original, como datas e nomes, por exemplo, utilizando a IA da nossa Plataforma de Saúde. Já no caso do score, a Inteligência Artificial e o uso de informações combinadas com dados das próprias operadoras viabilizou o aprimoramento do sistema de classificação do comportamento dos usuários. Assim, os nossos clientes tiveram a oportunidade de analisar de forma precisa, em mesas de decisão mais criteriosas, os casos nos quais as movimentações dos solicitantes de reembolso apresentavam indícios de probabilidade de fraude”, disse.

Com o monitoramento mais eficaz nessas duas vertentes, as detecções que mais colaboraram para evitar esses R$ 30 milhões de fraudes ocorrem em situações como:

∙ Repetição do pedido de reembolso após o recebimento da primeira tentativa.
∙ Rasuras em datas do pedido original para simular um pedido diferente
∙ Quantidade de pedidos de reembolso acima da média habitual dos usuários.

Antunes reforça que a união das capacidades já existentes nas grandes operadoras com a plataforma de IA para Saúde desenvolvida pela Neurotech oferece a possibilidade de um avanço muito significativo nesta cruzada contra os abusos nesta operação.

“Os volumes de golpes detectados e impedidos representam um sinal importante não apenas para as empresas envolvidas, mas para todo o mercado que começa a vislumbrar o caminho para tornar o ecossistema de saúde brasileiro cada vez mais sustentável do ponto de vista econômico. Isso assegura a oferta de produtos e serviços cada vez mais acessíveis ao consumidor, acionando as engrenagens para um círculo virtuoso de crescimento”, conclui.

ARTIGOS RELACIONADOS

DEIXE UMA RESPOSTA

Por favor digite seu comentário!
Por favor, digite seu nome aqui

- Advertisment -
Google search engine

MAIS POPULARES